毒贩医生：医生如何被骗，患者如何上瘾，以及为何如此难以停止

心理学, 精选  · 

Index

Drug Dealer, MD: How Doctors Were Duped, Patients Got Hooked, and Why It’s So Hard to Stop - Anna Lembke, MD
毒贩医生：医生如何被骗，患者如何上瘾，以及为何如此难以停止 - 安娜·莱姆克 - 摘要

本书揭示了善意的医生如何无意中将患者推向处方药成瘾的深渊，以及这个失控的系统为何难以停止。

 

术语说明

关于如何称呼那些使用药物并成瘾的人，其术语仍在不断变化中。特别是在治疗提供者中，人们越来越意识到当前用来描述成瘾的语言会给相关人员带来污名。例如，将康复中的人称为“干净的”（clean），就好像他们以前是“肮脏的”；将成瘾性药物使用称为“药物滥用”（drug abuse），这会让人联想到虐待儿童等其他形式的虐待；或者将成瘾者称为“酒鬼”（drunk）或“瘾君子”（junkie）。

在本书中，我试图避免使用污名化的语言，转而使用更中性的术语，如“使用”、“不当使用”、“过度使用”、“成瘾性使用”和“成瘾”。尽管如此，当患者自己使用这些词语来描述他们的行为和经历时，像“成瘾者”、“酒鬼”和“瘾君子”这样的术语确实会出现在本书中。因此，我使用这些术语并非意在贬低，而是为了捕捉药物成瘾者的语言和体验。

序言

1995年，我完成医学院学业，之后又完成了精神病学住院医师培训和情感障碍专科培训。经过近十年的医学训练，我终于准备好独立治疗病人了。然而，在建立自己的诊所时，我告诉分诊协调员，我不接诊任何对药物或酒精成瘾的患者。

这种不愿治疗物质使用问题的态度，与我所受的训练是一致的。在医学院，我没有接受过任何关于成瘾治疗的教育，即便在精神病学住院医师培训期间，相关教育也极为有限。我被教导成瘾不是一种医学疾病，因此无法用传统方式治疗。

然而我很快发现，尽管我努力回避，但我的许多患者都在不当使用或沉迷于各种物质。我之所以了解到这一点，并非因为我具备多高的临床洞察力，而通常是在接到患者家属绝望的求助电话后才恍然大悟。

到了90年代末，我意识到我必须做出选择：要么继续忽视患者的物质使用问题，要么想办法去治疗成瘾。出于必要，我选择了后者。接下来的十年，在同事的指导和患者的启发下，我逐渐学会了什么是成瘾、如何发现并干预。不知不觉中，我成了我们科室处理物质使用障碍患者的首选医生。除了酒精、烟草和大麻，我接诊了越来越多对处方药成瘾的患者。

我发现，大多数滥用处方药的患者，他们的药物并非来自毒贩，而是来自医生。有时，我自己就是那个在不知不觉中开出处方的人。2011年，我接诊了一位因严重下背痛入院的病人，这个案例让我深刻认识到问题的严重性。

病历显示，这位患者的人生因药物而急转直下，失去了工作、朋友和家庭，最近还因阿片类药物过量而险些丧命。入院前的几个月里，她从16位不同的医生那里获得了超过1200片阿片类药物。

当我见到她时，她正大声要求更多的止痛药。她看到我的白大褂，似乎松了口气，随即开始讲述她难以忍受的痛苦。她也坦承自己对任何形式的阿片类药物（从处方止痛药到静脉注射海洛因）都已成瘾。但在她看来，这并不妨碍她获得更多止痛药：“我知道我上瘾了，医生，但如果你不给我想要的药，我就会告你让我忍受痛苦。”

我意识到，我们——我和我的同行们——已经陷入了一个疯狂的系统之中。即使我们清楚地知道这些药物正在伤害她，我们却无法拒绝给这位明显成瘾的患者更多的阿片类止痛药。

这并非个例，而是新的常态。2011年11月1日，美国疾病控制与预防中心（CDC）宣布了一场“处方药流行病”，并明确指出其原因是“医生更广泛地开具阿片类止痛药和精神治疗药物”。1999年至2013年，美国阿片类止痛药导致的死亡人数翻了四番，总数超过17.5万人。

本书是我试图理解，全美善意的医生们——他们当初从医是为了救死扶伤——最终如何开出了正在杀死他们病人的药丸；而他们的病人，在寻求治疗的过程中，又如何对本应拯救他们的药物上了瘾。更重要的是，即使我们知道后果，为什么我们还在继续开药和服药？

我发现，医生和他们的病人都陷入了一张并非完全由他们自己编织的网中，被超出他们控制的力量驱使着过度开药和过度服药。只有理清这张网的每一根丝线，我们才能解开它，找到出路。

 

第一章：什么是成瘾，谁是高危人群，人们如何康复？

吉姆出生于1952年的加州，他的父亲是一个“三杯马提尼午餐”式的男人，吉姆从他那里学会了喝酒。吉姆的父母经营着一家出租车公司，父亲的工作就是“吃午餐”，每天西装革履地与朋友们在当地的酒吧聚会。父亲是吉姆的英雄，尽管几十年后他才意识到父亲是个酒鬼。

14岁时，吉姆开始跟随父亲参加午餐聚会。高中毕业后，他学习了汽车修理，并开了一家自己的修理店。70年代，加州的环保意识兴起，吉姆预见到汽车尾气检测将是一个巨大的市场。他努力学习并通过了尾气检测执照考试，父亲知道后决定为他庆祝。

父亲、吉姆、当地警察局长和另一位朋友，四人开着房车去蒙特雷半岛打高尔夫。一路上，除了开车的局长，其他三人都在喝酒。在那个周末，酒精、高尔夫和房车里的惬意氛围，让吉姆感受到一种前所未有的幸福感和对未来的希望。他心想：“我的生活太完美了，真是一流。”

在接下来的二十年里，吉姆一直在试图重温那一刻的完美感觉。

他的生意蒸蒸日上，但他的酒瘾也与日俱增。起初只是晚上喝酒，很快就发展到午餐时间也泡在酒吧，甚至为此耽误了店里的生意。他开始出现晨起手抖的戒断症状，渴望着一天中的第一口酒。不到十年，他就“喝掉了”自己的生意，被迫廉价出售了修理店，那时他还不到30岁。

之后，吉姆到父母的出租车公司工作。由于是老板的儿子，他享有特权，工作轻松，大部分时间都在高尔夫俱乐部的酒吧里度过。他结交了一群酒友，他们都像他一样酗酒。然而，随着年龄增长，他开始感到酒后驾车不安全，朋友们也渐渐疏远他。酒精不再带给他快乐，反而成了孤独的折磨。

47岁那年，吉姆在俱乐部最亲密的一个朋友死于酒精和可卡因过量。这件事给了他戒酒的新动力，但他不知道该如何开始。这时，住在对街的一位二战老兵、自称“改过自新的酒鬼”拉里邀请他参加匿名戒酒会（AA）。

吉姆起初很讨厌AA，觉得那些“酒鬼”与自己不同。但他还是抱着试试看的心态去了。他惊讶地发现，只要去参加AA会议的晚上，他通常就不会喝酒。50岁时，吉姆决定彻底戒酒。他形容这是“我做过的最艰难的事，而AA让它成为可能。”

戒酒后的第一年，吉姆感觉好多了。他重新开始锻炼，打鼓，与家人关系也得到改善。他的工作表现变得非常出色，生活似乎又回到了正轨。然而，十年后，处方止痛药找到了他。

什么是成瘾？

在现代医学中，成瘾的诊断标准可以概括为三个“C”：

从神经科学角度看，成瘾是大脑奖赏回路的失调。物种的生存依赖于最大化快乐和最小化痛苦。成瘾性药物带来的强烈快感以及对这种快感的记忆，会促使人再次使用。然而，随着持续大量使用，大脑会发生生化改变，产生耐受性，需要更多药物才能达到同样的效果。大脑会错误地将药物视为生存所必需的，甚至会为此放弃食物、伴侣等自然奖赏。

谁是高危人群？

为什么有些人接触毒品和酒精后能适度使用，而另一些人则会成瘾？风险因素可分为三类：

  1. 先天因素（Nature）：遗传占成瘾风险的50%至70%。这可能与遗传的情绪失调（情绪体验更强烈持久）和冲动性（不计后果地行动）等特质有关。可以把大脑想象成一辆汽车，成瘾者往往“油门过猛，刹车失灵”。
  2. 后天因素（Nurture）：在鼓励使用成瘾物质的家庭中长大（如吉姆家），会增加风险。童年创伤、与行为不端的同伴交往、缺乏父母的监督和参与也是风险因素。
  3. 环境因素（Neighborhood）：成瘾物质的易得性是关键风险。如果一个人生活在街角就能买到毒品的环境中，他尝试并成瘾的可能性就更大。这一点对当今的处方药流行病尤为重要。90年代和2000年代，通过医生处方获得成瘾药物变得更加容易，这极大地增加了普通患者的成瘾风险。

人们如何康复？

人们如何戒掉成瘾？对某些人来说，这需要外力干预。对吉姆而言，AA起到了关键作用。科学证据表明，AA是有效的，其作用机制之一是改变社交网络，提供一个支持性的、不饮酒的同伴环境。对于像吉姆这样善于交际的人来说，AA提供了一个替代性的社交模式，解决了戒酒后社交真空的问题。

当然，AA并非对所有人都有效。有些人更适合个人治疗或药物治疗，许多人则采用组合疗法。还有一些人能够自行康复。重要的是，成瘾对许多人来说是一场终身的斗争，需要长期的治疗或监控。

第二章：处方药成为通往成瘾的新门户

2012年，吉姆60岁时，因下背部感染住院。医生给他静脉注射抗生素和吗啡来止痛。吗啡不仅立刻缓解了他的疼痛，还带给他一种久违的幸福感——一种精力充沛、内心平静、无忧无虑的感觉。他瞬间被这种感觉征服了。

吉姆对吗啡的迅速成瘾，可能与“复发”（reinstatement）和“交叉成瘾”（cross-addiction）现象有关。神经科学家推测，长期大量使用成瘾物质会导致大脑发生不可逆的改变，即使戒断多年，大脑仍处于一种“预备”状态。一旦再次接触任何成瘾物质，大脑会迅速回到成瘾的生理状态。由于所有成瘾药物都作用于相同的大脑奖赏通路，之前对酒精成瘾的吉姆，在接触吗啡后极易成瘾。

尽管有成瘾史会增加风险，但许多没有任何成瘾史的人也会在常规医疗过程中对阿片类止痛药成瘾，而且可能在短短几天到几周内发生。这与过去医生们被告知的“因治疗疼痛而使用阿片类药物的成瘾风险低于1%”的错误观念截然相反。

传统的“门户理论”认为，使用香烟、酒精等合法药物会导致人们尝试更“硬核”的毒品。然而在今天，通过医生处方轻易获得强效成瘾药物，颠覆了这一理论。对于越来越多的年轻人来说，处方药成了他们接触成瘾物质的第一个踏脚石。我的病人贾斯汀的故事就是一个典型例子。

维柯丁：一种门户药物

贾斯汀出身于一个良好的中产家庭，父母不抽烟不喝酒，也无家族成瘾史。他童年幸福，性格温和，学业优秀。他的成瘾风险完全来自“环境”——即他所处的时代文化和技术背景。

高中时，贾斯汀去看牙医拔智齿。在麻醉中，他体验到一种前所未有的美妙感觉。手术后，牙医给他开了维柯丁（Vicodin）止痛。服药后，他不仅疼痛消失，还再次感受到了那种“比正常更好”的幸福感。

贾斯汀开始寻求维持这种感觉，他向母亲谎称疼痛未消，轻易地从牙医那里获得了续方。他惊讶于获得处方是如此简单。

过度开药的流行病

处方药流行病首先是一场过度开药的流行病。 如今医生依赖处方药，尤其是管制药物来治疗日常疾病的程度是前所未有的。

处方药已成为美国第四大被滥用的物质，在青少年中则高居第二。青少年大脑可塑性强，更容易因药物暴露而发生不可逆的脑损伤。而且，能轻易获得与海洛因、冰毒功效相当的药片，模糊了他们对“软性”和“硬性”毒品的界限。

当维柯丁用完后，贾斯汀开始从学校朋友那里获取各种处方药，他尤其偏爱阿片类止痛药。他几乎只在上学时间服药，所以父母和老师都没有察觉。

高中毕业后，贾斯汀的生活变得漫无目的。他通过GED考试，但大部分时间都与朋友们一起吸食大麻、喝酒和嗑药。

网络药店

后来，贾斯汀失去了从朋友那里获得药物的渠道。天生规避风险的他不敢找毒贩，也不愿去“逛医生”（doctor shopping）。于是，他转向了一个新的、便捷的、看似安全的来源：互联网。

他通过谷歌搜索，找到了一些无需处方就能销售管制药品的在线药店。这些网站通常跨国经营，执法部门难以追踪和起诉。他轻易地购买了可待因、安定、阿普唑仑（Xanax）和氯胺酮（K粉），所有药品都通过联邦快递送货上门。

互联网不仅是药物的被动门户，还会主动向购买过的用户发送促销邮件，让成瘾者难以摆脱。贾斯汀甚至开始在网络论坛上探索“研究性化学品”，即新型合成毒品。

海洛因——新的维柯丁

2012年，贾斯汀找到一份工作，手头有了现金。在一个聚会上，他通过朋友的朋友认识了一个海洛因贩子。他告诉自己这只是“一次实验”，但他很快就沉迷其中，两个月内花光了所有积蓄，并因此丢了工作。随后，他经历了可怕的海洛因戒断反应——“感觉就像要死了一样”。

美国海洛因使用者数量近年来显著增加，且大多数新吸食者都表示，他们第一次接触阿片类物质就是通过处方止痛药。这与60年代的情况截然相反，当时80%的阿片类使用者是从海洛因开始的。

走投无路的贾斯汀找到毒贩，提出为他工作以换取廉价的海洛因。在接下来的九个月里，他辍学并住在毒贩家里，为他“制毒”。他回忆说，吸食海洛因时，他感觉“完整”，不想吃、不想洗澡、甚至不想玩他最爱的电子游戏。

康复的第一步

2013年春天，贾斯汀意识到自己已经连续吸食海洛因九个月了，他害怕自己的一生就这样毁掉。他决定戒毒，并再次求助于互联网。他找到一家美沙酮维持治疗诊所，并立刻预约。同时，他向父母坦白了一切，得到了他们的支持。

贾斯汀在美沙酮治疗下情况好转，但六个月后严重复发。他厌倦了追逐毒品和谎言的生活，又在网上找到了我，寻求丁丙诺啡（Suboxone）治疗。Suboxone是一种与美沙酮类似的阿片类替代药物。

如今，贾斯汀已经康复一年。他认为Suboxone、父母的支持以及一种名为“桌面角色扮演游戏”的爱好帮助了他。游戏为他提供了过去从毒品中获得的刺激和逃避感。在游戏中，他和朋友们共同创造一个充满魔法和赛博格的未来世界。他扮演的角色“J-Rez”正在执行一项任务：去西雅图获取一种名为“新古柯”（Novacoke）的合成毒品，并追捕一个能化身为龙的敌人。

贾斯汀仍在追逐神话中的生物，但这一次，不是通过成瘾药物的媒介。

今天的门户已经变成了一条“跑道”，将从娱乐性使用到成瘾性使用的过程大大缩短。那第一张阿片类、兴奋剂或镇静剂的处方，在某些情况下，就是一张通往终身成瘾斗争的登机牌。

第三章：痛苦是危险的，差异是病态的：疾病叙事的作用

让我们回到吉姆的故事。他躺在医院病床上，吗啡通过静脉输液管缓缓流入体内。尽管已经感觉不到任何疼痛，他却依然痴迷地计算着下一次给药的时间。护士每次给药前都会问：“从0到10，你的疼痛是几级？”吉姆学会了如何巧妙地回答。他发现说“10分”会显得夸张，而低于“7分”可能拿不到药。于是，他每次都回答：“很痛，7分。”这个数字每次都奏效，让他得以在住院期间持续获得吗啡。

这种对药物的渴望，被他作为“病人”的新身份合理化了。他为自己构建了一个自传式叙事，为使用止痛药提供了正当理由。这种叙事的形成，得益于当代文化中对痛苦本质和意义的新观念。

痛苦是危险的

几千年来，我们认为痛苦至少有两个有用的功能：一是作为警报系统，告诉我们该避开什么；二是作为精神成长的机会。然而今天，痛苦被视为一种必须不惜一切代价避免的祸害。这种观念源于一个信念：痛苦会造成永久性的神经损伤，为未来的痛苦埋下伏笔。这个观念对精神和肉体痛苦都适用，并极大地助长了处方药的泛滥。

具有讽刺意味的是，随着我们的生活变得越来越舒适，我们对任何形式的痛苦的耐受力却越来越低。

差异是病态的

另一个助长处方药泛滥的当代疾病叙事是：将个体在情感、认知和性情上的差异越来越多地定义为疾病。一旦差异被定义为疾病，那么用医疗手段（通常是药物）来消除这些差异就变得理所当然。这种观念的背后是一种生物还原论的观点，即思想、感觉和行为不过是化学汤里神经元的放电活动，改变大脑化学成分就能使人“正常化”。

我的病人凯伦的故事说明了这一点。凯伦从小健康快乐，只是在阅读理解和记忆方面比同龄人稍弱，被学校心理学家诊断为“学习障碍”。在大学里，为了应对繁重的课业，她怀疑自己患有注意力缺陷障碍（ADD），因为她的两个朋友都因此在服用兴奋剂。

她去看了一位精神科医生，仅凭一次面谈，医生就诊断她患有ADD，并给她开了阿得拉（Adderall）。阿得拉是一种与冰毒分子结构相似的二级管制药物。服药后，凯伦确实能更长时间地集中精力学习。她将此视为诊断的验证，这是一种在精神卫生领域普遍存在的“反向逻辑”：如果药物让你感觉更好，那么你的诊断肯定就是这个药物所治疗的疾病。但事实是，兴奋剂几乎能让任何人更专注，无论他们是否有认知障碍。

我们的文化越来越倾向于将人类的差异贴上疾病的标签。凯伦的学习困难被定义为“学习障碍”，她在大学的挣扎被诊断为“注意力缺陷障碍”。这并不是要否认她确实存在困难，而是指出，当我们将差异视为“障碍”或“失调”时，我们便排斥了其他叙事方式——比如，承认人类差异的价值，或者从社会学、存在主义甚至精神层面去理解它们。

今天，我们对精神疾病的定义不仅涵盖了行为偏差，甚至包括了我们之间微妙的差异，它成了理解“未能成功”而非仅仅是“未能遵守规范”的一种方式。令人担忧的是，从诊断差异到用药物治疗差异的飞跃，尤其是当这些药物具有成瘾风险时。

从治疗疾病到喂养成瘾

服用了阿得拉后，凯伦变得极度高产，甚至牺牲睡眠和社交来工作。“做功课”成了她服用阿得拉的借口。毕业后，她轻易地从纽约的一位“ADD专家”那里获得了更高剂量的处方。她开始不仅在学习时，更在感到任何负面情绪——焦虑、悲伤、无聊时服药。

渐渐地，她的生活开始失控。她睡眠极少，社交孤立，甚至开始“逛医生”，同时从三位不同的医生那里获取处方，每日用量远超推荐最大剂量。为了支付高昂的药费，她开始偷父母的钱和信用卡。最终，一位治疗师通过查询处方药监控数据库发现了她的多重处方行为，她的成瘾问题才被揭露。

在我的帮助下，凯伦逐渐停用了阿得拉。她面临的最大挑战是重写她的人生叙事。她必须学会在不依赖药物的情况下，接纳自己的局限，忍受情绪和精力的自然波动。她必须学会，有时当她感到低落、疲倦或分心时，她无法用药丸抹去这些感觉，只能去承受它们。

第四章：大型药企与大型医疗机构联手：借用医学科学来推广药物

吉姆躺在医院病床上，对吗啡的渴望已经超越了对疼痛的缓解需求。他每次都对护士说自己的疼痛是“7分”，从而确保能按时获得药物。一位护士曾担忧地提醒他，她见过太多病人因为止痛药而成瘾，变得比入院时更糟。但吉姆被药物的快感和强烈的渴望所控制，他向护士保证“我能应付”，并坚持自己仍在疼痛中。

这位护士的担忧与她的行为之间的矛盾，恰恰揭示了阿片类药物泛滥的核心问题。尽管她意识到风险，但她仍然感到有压力必须遵守标准化的治疗方案：只要病人主诉疼痛，无论剂量多高、时间多长，都应给予止痛药。

治愈医生的“阿片恐惧症”

在1980年以前，医生们出于对成瘾的恐惧，对使用阿片类药物非常谨慎。然而从80年代开始，医学界对阿片类药物的态度发生了巨大转变。一方面，由于人口老龄化、复杂手术存活率提高以及临终关怀运动的兴起，对疼痛管理的需求日益增长。另一方面，制药行业（大型药企），特别是像奥施康定（OxyContin）的制造商普渡制药（Purdue Pharma），在其中扮演了关键角色。

然而，将所有责任归咎于大型药企是过于简单的。制药行业是通过与学术界医生、专业医学会、监管机构（如州医学委员会联合会和联合委员会）以及美国食品药品监督管理局（FDA）联手，才成功影响了医生的处方行为。它们共同操纵和歪曲了医学科学，以服务于各自的议程。

学术界医生的角色

大型药企改变了直接向医生提供礼品和费用的传统营销方式，转而资助那些研究结果对其有利的学术界医生，并将他们打造成“思想领袖”。这些“思想领袖”在全国各地的医学会议上发表演讲，推广更自由地使用阿片类药物治疗各类疼痛的观点。

纽约时报记者巴里·迈耶（Barry Meier）在他的著作《止痛杀手》（Pain Killer）中描述了普渡制药如何将罗素·波特诺伊（Russell Portenoy）博士打造成其“思想领袖”。波特诺伊博士在演讲中传播了几个核心的错误观念：

  1. 错误观念一：阿片类药物对慢性疼痛有效。 事实上，几乎没有证据支持长期使用阿片类药物治疗慢性疼痛，其风险（如阿片类药物诱导的痛觉过敏，即越用越痛）可能远超益处。波特诺伊的结论主要基于一项仅有38名患者、且设计存在缺陷的小型回顾性研究。
  2. 错误观念二：治疗疼痛时，阿片类药物没有剂量上限。 事实上，大多数人会在几周到几个月内产生耐受性，此时药物止痛效果减弱，而副作用和成瘾风险却随剂量增加而急剧上升。
  3. 错误观念三：因疼痛而使用阿片类药物的患者，成瘾风险“低于1%”。 这个被广泛引用的数据源于1980年《新英格兰医学杂志》上的一封仅有五句话的读者来信，其研究对象是住院期间短期使用的患者，完全不适用于门诊长期使用的慢性疼痛患者。这一论断让医生们错误地相信，医生的处方可以神奇地消除阿片类药物的成瘾性。
  4. 错误观念四：“假性成瘾”（pseudoaddiction）的概念。 该理论认为，患者表现出的求药行为不是成瘾，而是疼痛未得到充分控制的信号，解决方法是增加阿片类药物的剂量。这使得医生们忽视了真正的成瘾问题。

波特诺伊博士后来在采访中承认，他当时的目标是为阿片类药物“去污名化”，以至于“我们常常把证据抛在脑后”。

专业医学会、监管机构和FDA的角色

2007年，普渡制药因“错误标识”奥施康定，谎称其成瘾性较低，而被罚款6.34亿美元。但这对于已经逝去的成千上万的生命来说，为时已晚。

这场灾难并非由大型药企独自造成。大型医疗机构是这场阿片类药物范式转变的引擎，而大型药企则是那个隐秘而强大的车尾助推器。 大型医疗机构提供了合法性，而大型药企提供了资金。双方都未预料到，他们的合作会催生出一列失控的火车。

第五章：求药的病人：是装病还是被劫持的大脑？

吉姆出院时，医生给他开了一个月的诺可（Norco），一种强效阿片类止痛药。不到三周，他就吃完了所有药，并回到急诊室要求更多。六个月后，他每天服用的阿片类药物剂量相当于600毫克吗啡，足以杀死一个初次使用者。但他已经产生了严重的耐受性，需要如此大的剂量才能避免可怕的戒断反应。

他告诉自己这是为了治疗背痛，是“理所应当”的。与此同时，他每天花费数小时“逛医生”（doctor shopping），去不同的诊所，尤其是那些“无需预约”的诊所，以获取更多处方。

吉姆凭借他普通、讨喜的外表，加上一根手杖、令人信服的跛行以及住院时的出院小结，成功地扮演了一个令人同情的病人。他从不直接索要某种药物，而是巧妙地引导医生自己开出。他深谙如何显得值得信赖，同时又在撒谎。他会夸大症状，声称尝试过各种无效疗法，并表达强烈的“想要停药但疼痛难忍”的愿望。

求药病人的策略

求药病人会使用各种策略来操纵医生，这些策略可以归纳为几种“人设”：

理解求药病人

传统观点认为求药病人是“装病”（malingering），即为了获取有形利益而故意伪造疾病。但这个解释并不全面。更好的理解方式是通过成瘾的视角。

神经科学家将成瘾描述为“被劫持的大脑”。长期使用成瘾物质后，大脑的奖赏系统会发生神经适应。可以想象大脑中有一个天平，负责平衡快乐与痛苦。成瘾物质会使天平严重偏向“快乐”一侧，为了恢复平衡，大脑会做出代偿性调整（比如减少自身的多巴胺分泌）。当药物停止供应时，天平会猛地倒向“痛苦”一侧，导致剧烈的戒断症状和难以忍受的情感痛苦（烦躁、焦虑、抑郁）。此时，病人再次求药的目的不再是为了追求快感，而仅仅是为了让天平恢复平衡，感觉“正常”。

美沙酮和丁丙诺啡的理论基础

对于那些大脑奖赏系统可能已发生不可逆改变的重度成瘾者，阿片类激动剂疗法（Opioid Agonist Therapy），如美沙酮（Methadone）和丁丙诺啡（Suboxone），提供了一种解决方案。这些药物也是阿片类物质，但作用时间长且药效平稳。它们可以占据大脑的阿片受体，像一把钥匙插在锁里，防止其他阿片类物质（如海洛因）产生强烈快感，同时又能缓解戒断症状，让大脑的“天平”恢复平衡。这使得病人能够摆脱对毒品的疯狂渴求，重新投入正常生活。大量研究证实，这种疗法能显著降低犯罪率、艾滋病传播和死亡率，是一种有效且经济的治疗方式。

否认与囚徒困境

求药病人也存在“否认”心理。他们通过将求药行为合理化为“治疗疼痛的需要”来维持自尊，避免将自己视为“瘾君子”。这种自我叙事，加上过去医生们的纵容，使得他们真诚地相信自己需要药物。

医生在面对这些病人时，陷入了所谓的“囚徒困境”。合作（病人遵嘱服药，医生提供治疗）对双方都有利。但单方面背叛（病人滥用药物）对病人短期更有利，而医生则感到被欺骗和失败。博弈论中的“一报还一报”（Tit for Tat）策略提供了一个解决方案：医生以合作开始，但一旦发现病人违约（如逛医生），就立即采取相应的限制措施（如缩短处方量、增加尿检频率），直到病人重新合作。这种做法不是永久性的惩罚，而是灵活、对等的反应，已被证明在某些情况下是有效的。

第六章：职业病人：将疾病作为身份，并有权获得补偿

由于每天忙于“逛医生”获取处方，吉姆无法正常工作，只能申请病假。他曾考虑过申请政府的伤残补助，但最终还是依靠自己的积蓄生活。这个决定可能无意中为他后来的康复铺平了道路，因为经济压力最终促使他寻求戒瘾治疗。相比之下，许多我见过的依靠伤残补助的病人，陷入了一个维持收入就必须维持病态的困境，这既助长了处方药的消耗，也阻碍了戒瘾治疗。

以生病作为生存手段

我的病人莎莉，29岁，坐着轮椅，带着服务犬来到我的诊室。她每天服用超过十五种药物，包括情绪药、安眠药、抗焦虑药、止痛药、肌肉松弛剂和治疗注意力缺陷的兴奋剂。然而，她的“腿部无力”和“癫痫”从未得到客观的医学证据证实。她的多种药物已经导致了肥胖、糖尿病和药物成瘾等严重副作用，但她对改变治疗方案毫无兴趣。对我来说，我的唯一作用就是给她续开处方，并签署她的伤残补助文件，让她能继续每月领取800美元的社会保障残疾收入。

莎莉代表了一类我越来越常见的病人：职业病人。他们就医的目的不是为了康复，而是为了验证自己作为病人的身份。他们通常贫穷、受教育程度低，依靠政府伤残补助为生。对他们而言，生病成了一种生存方式。

不断增长的伤残补助名册

经济学家发现，自1957年以来，领取美国社会保障残疾保险（SSDI）的成年人数量增加了近二十倍。尤其是在最近几十年，因精神疾病和慢性疼痛等缺乏客观医学标准的疾病而获得伤残补助的人数急剧增长。例如，到2003年，精神障碍和肌肉骨骼疾病（如背痛）已成为SSDI最大的两个支付类别。

为什么越来越多的人申请并获得伤残补助？研究指出两个主要原因：

  1. 经济激励：自80年代以来，SSDI的 денежная ценность 不断提高，对于低收入人群来说，领取伤残补助比找工作更具吸引力。1996年的福利改革也可能促使各州将穷人转移到伤残类别，以美化其福利削减数据。
  2. 筛选标准放宽：80年代中期，残疾筛选法律被修改，更加强调申请人主观报告的疼痛和痛苦，而弱化了客观医学标准。这使得为那些难以用实验室或影像学证实的“综合征”（如纤维肌痛、慢性疲劳综合征、创伤后应激障碍）申请补助变得更加容易。

结果，贫困和缺乏教育成了申请伤残补助的重要决定因素，其重要性甚至超过了疾病本身。

医生与医疗机构的同谋

医生和医疗机构在这一过程中也扮演了同谋的角色。一些医院甚至会雇佣营利性的“资格服务提供商”，帮助没有保险的病人申请SSI（补充保障收入），因为一旦病人获得补助，他们就会自动获得医疗补助（Medicaid），这样医院就可以为提供的服务获得报销。医生也常常收到广告，鼓励他们为病人填写伤残表格以换取现金报酬。

职业病人为何易于处方药成瘾？

职业病人成为处方药成瘾的高危人群，原因有几个：

受害者叙事与疾病身份

职业病人容易形成一种“疾病身份”和“受害者叙事”。他们将疾病视为自我定义的核心，把自己看作是无法控制的力量的受害者，从而依赖他人（医生、社会）的补偿。这种叙事让他们几乎不可能康复，因为当一个人的生存依赖于患有慢性、无法治愈的疾病时，他必须保持生病状态。

这种现象的背后，是传统社会角色的瓦解。在日益碎片化的世界里，疾病提供了一种定义自我的方式，病人甚至被塑造成与病魔抗争的“英雄”。病人权益组织（通常也由制药公司资助）的兴起，也强化了这种基于疾病的社群认同。

一个潜在的解药可能在于“康复运动”（如匿名戒酒会AA的理念）。它鼓励人们认同自己的疾病，但不是成为疾病的受害者。AA的叙事虽然承认成瘾是“疾病”，但强调个人对自己的选择和行为负责，这是一种看似矛盾却极为强大的哲学。

莎莉最终还是离开了我的诊室。她又找到了另一位医生，给她诊断了“发作性睡病”，并推荐了一种成瘾性极强的药物。她欣然接受了这个新诊断，因为“病人”这个角色是她所熟悉的。就像那些为了乞讨而自残身体的街头乞丐一样，职业病人也在用自己的身体换取生计，而可悲的是，医生们用成瘾性处方药充当了那把致残的工具。

第七章：富有同情心的医生、自恋性创伤与原始防御

在“逛医生”一年后，吉姆的保险公司通过处方药监控项目（PDMP）发现了他从多位医生处获取阿片类药物的行为，并将这一信息告知了其中一位医生。当吉姆再次来到这家诊所时，那位医生怒不可遏，甚至不让他进入诊室，对他大吼：“我再也不想在这个诊所看到你！滚出去！”

这位医生为何会如此愤怒？这与医生这个职业的心理特质有关。

富有同情心的医生是谁？

医生们大体上是取悦者。他们通过了层层筛选和严苛的教育，天性中倾向于满足他人的期望。他们通常性格焦虑、追求条理和确定性。他们选择医学，是出于一种崇高的动机——拯救生命、减轻痛苦。

在行医过程中，医生被教导要与病人共情，相信病人的叙述。他们的职业成功感，很大程度上来源于与病人之间充满感激和信任的互动。当病人说“谢谢你，医生”时，这种情感回报是他们辛勤工作的巨大慰愈。可以说，医生们在“成为一个好医生”这件事上，有着健康的自恋性投入。

当富有同情心的医生遇到求药的病人

当一个富有同情心的医生遇到一个求药的病人时，医生会感到焦虑。如果他怀疑病人，他就违背了共情和信任的原则；如果他不怀疑，他又可能在助长成瘾，同样违背了行医的初衷。这种进退两难的境地，让医生感到困窘。

为了应对这种焦虑，医生会不自觉地启用原始的、不成熟的防御机制：

自恋性创伤、愤怒与报复

当这些防御机制失效时——例如，当PDMP的数据赤裸裸地揭示了病人“逛医生”的事实——医生被迫承认自己被欺骗，自己成了药物的看门人，甚至是一个“毒贩”。这种感觉对医生的自我认知是一种沉重打击，即“自恋性创伤”。

这种创伤带来的反应是原始的、本能的、充满敌意的。吉姆的医生所表现出的“自恋性愤怒”和报复行为（将他赶出诊所），就是一个典型的例子。

近年来，整个医疗行业都经历了一次集体性的自恋性创伤。媒体对处方药危机的报道，让医生们感到被公开羞辱。其结果是，一些医生不仅变得谨慎，甚至完全拒绝治疗疼痛病人，将他们拒之门外。这些被抛弃的病人，被称为“阿片类难民”。

阿片类难民

我的病人梅西就成了一名阿片类难民。她十几岁时因不明原因的腿痛开始就医。在一系列手术和长期住院期间，医生们给她使用了大量的吗啡、地劳迪德等强效阿片类药物，却从未与她或家人讨论过成瘾风险。

出院时，医生们突然停掉了她所有的阿片类药物，导致她经历了长达六周的剧烈戒断反应。痛苦中，她的父母只能反复带她去急诊室，医生们则在给完药后又将她打发回家。这个循环持续了两年。

直到有一次，一位急诊医生充满敌意地质问她的父亲：“你孩子是不是在吸毒？”他指的是街头毒品，却没意识到梅西的成瘾完全是由医生们自己造成的。那位医生宣布梅西是“毒品成瘾者”，并拒绝再为她提供止痛药。

被医院抛弃后，梅西的父亲迈克在绝望中差点开车回到他从小逃离的、毒品泛滥的旧社区去为女儿买药。在最后一刻，他脑海中浮现出童年时母亲告诫他远离毒品的画面，他清醒过来，调转车头，带女儿去了另一家医院。

在那里，迈克向医生坦诚了一切：“这是我女儿梅西，她有没人能理解的剧痛，她也对止痛药上瘾了，是医生们让她变成这样的。请不要抛弃她，不要评判她，请帮助她。”

这位新的医生接纳了梅西，并为她制定了包括成瘾治疗在内的综合方案，最终她被转诊到我这里。

我们医生对于因我们提供的治疗而上瘾的病人，负有更高的道德义务。我们不能简单地将他们拒之门外。拒绝治疗这些病人，既不道德，也无助于解决这场危机。

第八章：“药丸工厂”与医疗的“丰田化”

在被保险公司揭露为“逛医生”后，吉姆不得不去更远的诊所，用现金支付看诊和药费。一天，他走进一家新诊所，这里的医生行为怪异。他穿着西装而非白大褂，一进门就在打一通关于股票亏损的电话，对吉姆视而不见。电话结束后，他冷漠地听完吉姆的陈述，甚至粗鲁地拆开吉姆手臂上PICC管的绷带进行检查。

然后，他直截了当地说：“治痛，200美元。”

吉姆愣住了。

医生解释道：“我给你开30片诺可，但治疗疼痛的诊费是200美元。”

吉姆瞬间明白，这不是一次医疗问诊，而是一场赤裸裸的交易。他讨价还价，最终以150美元的价格，从这个“披着白大褂的毒贩”手中买到了一张处方。这次经历让吉姆深刻地意识到，他已经从一个寻求治疗的病人，沦为了一个假装是病人的瘾君子。

腐败医生与“药丸工厂”

像吉姆遇到的这位医生一样，一些利欲熏心的医生利用90年代和2000年代对阿片类止痛药日益增长的需求，快速致富。这些“药丸工厂”（pill mills）——即病人几乎可以保证获得阿片类处方的诊所——在某些地区（如佛罗里达州）一度泛滥成灾。

然而，将处方药危机完全归咎于这些少数腐败的医生是错误的。事实上，整个医疗体系都被一种商业机会主义所渗透，赚钱成了行医的主要驱动力。即使是善意的医生，也发现自己被困在一个以利润最大化为目标的官僚体系中。

现代医疗的工业化

如今的医疗体系越来越像一个工业化的工厂。我曾收到一封邮件，邀请我参加一个关于急诊室常客的“改善（Kaizen）”会议。“改善”是丰田汽车公司著名的生产管理方法，强调标准化、提高生产率和效率。

在现代医疗的“流水线”上，医生就像工厂工人。自90年代以来，绝大多数医生从私人执业转向受雇于大型医疗集团或医院。他们的自主权大大降低，治疗方案常常由医院管理者、认证机构和保险公司决定。他们被要求“衡量产出”、“提高效率”和“增加生产力”。

医生和病人的诊室里，挤满了各种无形的“利益相关者”：关心病人满意度调查的患者关系部、紧盯数字的账单部、手持放大镜的联合委员会、被授权表格淹没的私人保险公司、背着手的州医学委员会，以及准备随时开战的双方律师。

这种转变极大地影响了医疗服务，并助长了处方药泛滥。医生们面临着巨大的压力，要用更少的时间看更多的病人，并产生更多的账单。

戴着眼罩行医

在一个病人有多位医生、且频繁更换医生的时代，医生之间的沟通至关重要。然而，一项名为“42CFR Part 2”的过时隐私法规，禁止医生在未经病人书面同意的情况下共享其物质使用障碍（即成瘾）的相关信息。这项法规最初是为了保护寻求戒瘾治疗的病人免受歧视，但在今天，它反而阻碍了医疗整合，导致医生们“各自为战”，右手不知道左手在开什么药。一个病人的精神科医生可能在给他开兴奋剂，疼痛科医生在开阿片类，而家庭医生在开安眠药。

处方药危机并非少数坏医生的杰作，而是一个庞大的、善意的医生群体，在一个将效率和利润置于病人整体健康之上的医疗工厂里工作的结果。当医生的自主性被削弱，专业地位与收入和病人满意度挂钩时，医患关系就容易退化为商品交换。急诊室，在某些人看来，已经和星巴克没什么两样了。

第九章：成瘾：保险公司仍不愿为医生买单的疾病

2013年，吉姆走进我的办公室，坦诚地说：“医生，我既有剧痛，也对止痛药上瘾了，现在成瘾比疼痛更严重。”他的积蓄耗尽，也厌倦了欺骗医生。他曾考虑过去买海洛因，但最终无法跨越那条心理底线。

吉姆愿意接受治疗，但障碍很快出现：他的保险公司拒绝支付治疗费用。

我给他开了丁丙诺啡（Suboxone）来治疗阿片类药物成瘾。保险公司先是要求我填写三页的“医疗必要性”表格，然后又以“Suboxone未被FDA批准用于治疗慢性疼痛”为由拒绝。我不得不在电话里对保险公司代表咆哮，威胁要向媒体曝光他们拒绝对危重病人提供必要治疗的行为，才最终获得了批准。整个过程耗时三天，而这期间，吉姆正在家中忍受着剧烈的戒断反应。

讽刺的是，如果我给他开的是维柯丁或奥施康定这类高成瘾性的止痛药，他可能在同一小时内就能拿到。这暴露了一个残酷的现实：在美国医疗体系中，对成瘾患者的歧视根深蒂固，保险公司尤其不愿为其治疗买单。

成瘾作为一种疾病的漫长斗争

尽管近两个世纪前本杰明·拉什医生就提出慢性酗酒是一种生物学疾病，但直到今天，成瘾治疗仍被边缘化。成瘾影响着约16%的美国人口，远超心脏病、糖尿病或癌症，但每年只有1%的医疗预算用于其治疗。医生们普遍缺乏相关培训，即使是精神科医生也常常回避成瘾患者。

虽然越来越多的公众和科学界认识到成瘾的生物学基础，其治疗效果也与其他慢性病（如糖尿病）相当，但保险支付的壁垒依然存在。尽管有《心理健康平等与成瘾公平法案》等法律要求，保险公司仍能通过各种漏洞拒绝为成瘾治疗提供与内外妇儿科同等的报销。

只要医疗体系继续忽视成瘾，它就只能不断为成瘾导致的昂贵下游后果买单，却从不触及根本。我的病人戴安娜的故事，就是这种系统性失败的悲惨写照。

成瘾的多重面孔

戴安娜从小就表现出情绪失调和冲动的特质。11岁时，因叔叔一句无心的“胖”，她患上了暴食症。她会深夜偷吃大量食物，然后催吐。她后来反思，这种秘密行为带来的紧张释放感，与她后来的海洛因成瘾非常相似。事实上，越来越多的研究认为，暴食症与成瘾共享相似的神经通路。

16岁时，她立志成为一名艺术家，这让她一度减少了药物和酒精的使用，说明替代性奖励对于抑制成瘾行为的重要性。然而，20岁时她搬到纽约，投身于“海洛因时尚”盛行的艺术圈。

起初，她只在派对上喝酒和使用可卡因，并自欺欺人地认为，只要不是自己花钱买，就不算成瘾。21岁那年，她第一次尝试了海洛因。“它让所有的噪音都消失了，”她回忆道，“包括我脑海里那个不断告诉我‘你不够好’的声音。”她感到一种前所未有的解脱，并确信自己会再次使用它。

成瘾的医疗并发症——一扇旋转门

很快，戴安娜的生活彻底失控。2005年，24岁的她因长期静脉注射海洛因导致全身严重感染（MRSA），被送进医院。医生们用了六种抗生素、多次手术引流和植皮才救了她的命。在住院期间，为了控制疼痛，她持续接受大剂量的阿片类药物治疗。

尽管医生们都清楚她的感染是静脉注射毒品所致，但在她长达数周的住院和出院计划中，没有任何关于成瘾治疗的建议或转诊。

出院后，医生们试图减少她的止痛药剂量，但每次都失败了。最终，他们拒绝再给她开药。为了避免戒断，戴安娜开始将剩余的吗啡药片刮掉涂层，碾碎后混入盐水，通过她身上留下的PICC管（用于注射抗生素）注入静脉。

几个月后，她的母亲发现了这一行为并报警。戴安娜被强制送入精神病院，在那里，她才第一次被正式诊断为“阿片类药物使用障碍”。

对成为病人的成瘾

之后几年，戴安娜在父母资助下进出多家私人戒瘾中心。她虽然停用了海洛因，却在一位精神科医生的治疗下，陷入了另一种成瘾。那位医生给她开了越来越多的精神药物，包括抗抑郁药、情绪稳定剂、兴奋剂以及成瘾性极高的苯二氮䓬类药物（如安定、阿普唑仑）。

当我见到她时，她每天服用超过十五种药片，还吸食“医用大麻”，但依然焦虑、抑郁、无法入睡。她后来说：“我失去了自己的声音。我从一个海洛因瘾君子，变成了一个‘病人瘾君子’。”

最终，戴安娜再次入院，停掉了除Suboxone外的所有精神药物。出院后，她开始工作、重新拾起艺术，并找回了思考的能力。

戴安娜的故事，从一个渴求发卡的幼童，到一个海洛因瘾君子，再到一个每天吞下一把处方药的病人，展示了成瘾的慢性、复发性本质，也揭示了医疗系统在诊断和治疗成瘾方面的深刻无知，以及保险支付制度的歧视性如何让这一切变得更糟。

第十章：停止强迫性开药的循环

吉姆在接受治疗后将近一年的时间里都表现得很好，他戒掉了阿片类止痛药和其他成瘾物质。然而，最终导致他复发的原因平淡无奇：他的保险换了。

他所在的出租车公司更换了新的健康保险计划，而这个计划不包括我的诊所。吉姆找不到他新保险网络内的成瘾专家，于是他只能去看一位新的家庭医生。

我最后一次与吉姆通话是在2014年，我打电话去关心他的情况。

“我停了丁丙诺啡，因为找不到人开，”他说，“然后我的新医生，她又给我开了诺可来治我的背痛。”

“你告诉她你的病史了吗？”我问。

“我说了酒精的事，但没说……呃，药片的事……”

“为什么？”

“因为我真的觉得这次我能控制住，医生。我真的觉得我可以……也许我正走在一条错误的路上……但我现在必须这么做。”

我再也没有听到过吉姆的消息。

政策改变了，但危机仍在继续

自2011年CDC宣布处方药危机以来，各级政府采取了许多措施，如推广阿片类过量解毒剂纳洛酮（Naloxone）、建立处方药监控数据库（PDMP）、制定更严格的处方指南等。

然而，尽管采取了这些干预措施，问题依然严峻。从2000年到2014年，近五十万美国人死于药物过量，其中阿片类药物（包括止痛药和海洛因）是主要元凶，死亡人数在2014年达到创纪录水平。医生们每年仍然开出超过两亿张阿片类止痛药处方。

处方药危机很可能在可预见的未来持续下去，除非我们能正视并解决那些驱动危机的看不见的力量：

所有这些背后，都贯穿着医生与病人之间复杂的互动——充满了相互欺骗、一厢情愿、受伤的自尊，以及双方都假装医生的唯一任务是治愈、病人的唯一任务是康复的徒劳尝试。

我们如何才能结束这个循环？

这场危机的核心矛盾在于：医生被要求处理日益复杂的生物-心理-社会问题，却没有被赋予相应的工具、时间和资源来完成这项任务。医疗体系被迫将贫困、失业、家庭功能失调等社会问题“医疗化”，以便将其纳入现有的、工业化的、按服务收费的“流水线”模式。

为了解决这种错配，我们必须进行系统性的改革：

  1. 将成瘾治疗纳入主流医学：我们必须彻底承认成瘾是一种疾病，并为其提供与其他慢性病同等的治疗和资源。只要系统继续排斥成瘾患者，处方药危机就无法结束。
  2. 改革医学教育：必须在医学院和所有住院医师培训项目中强制加入成瘾医学的教育内容。新设立的成瘾医学专科培训项目应该得到扩展和资助。护士、医师助理等日益壮大的医疗队伍也必须接受相关培训。
  3. 建立新的关怀模式：我们需要建立一种慢性病关怀模式，优先考虑医患关系和治疗环境的重要性。医生必须因与病人交谈和教育而获得报酬，而不仅仅是开药。这需要更多的时间。

加州凯撒医疗集团圣克拉拉分院的疼痛管理康复项目提供了一个潜在的范例。该项目要求患者停用阿片类药物，然后通过集体的、非药物的方式（如正念冥想、瑜伽、认知行为疗法）来“重新训练神经系统”以应对疼痛。他们发现，一旦病人停用阿片类药物，他们的疼痛感实际上反而减轻了。这个项目的核心是建立一个由病人和医护人员共同参与的“治疗性社区”，通过共同的体验和语言，重塑患者的疾病叙事，帮助他们重新掌控生活。

变革的号角

理解并终结处方药危机对我们所有人——医生、病人和他们的亲人——都至关重要。医生有道德责任安全、审慎地开具处方。病人有权获得高质量的护理，即使那不是他们认为自己需要的护理。每个医生拥有的最宝贵的商品，就是他与病人的关系。

处方药危机是一个衰败体系的症状，它是一声嘹亮的号角，呼唤着变革——不仅仅是为了那些对处方药上瘾的病人，也是为了所有的病人和治疗他们的医生。

Drug Dealer, MD    
本文为书籍摘要，不包含全文
如感兴趣请购买正版书籍：

[当当] [京东] [淘宝] [孔夫子]
[Amazon] [AppleBook] [BetterWorldBooks]