基于正念的成瘾行为复发预防(MBRP)
正念, 心理学 ·Index
Mindfulness-Based Relapse Prevention for Addictive Behaviors: A Clinician’s Guide - Sarah Bowen, Neha Chawla, Joel Grow, G. Alan Marlatt
基于正念的成瘾行为复发预防：临床医生指南（第二版）- 莎拉·博文, 内哈·肖拉, 乔尔·格罗, 及 G. 艾伦·马尔拉特 - 摘要
本书阐述了MBRP临床指南。该方法整合正念冥想与传统复发预防策略，旨在帮助成瘾者提升对内在体验的觉察力，学习与渴求和不适共处，从无意识的自动反应转向有意识的正念回应，从而实现持久康复。
引言
我们推测，被本课程吸引的临床医生们，无论是在正念练习还是在治疗成瘾行为方面，都有着浓厚的兴趣或丰富的经验。或许，您正为您的来访者寻求一种关于成瘾行为和复发的替代方法或全新视角。也许您正在寻找另一种方式，帮助来访者摆脱有害行为的破坏性循环。正是类似的探索引导我们开发了“基于正念的复发预防”（Mindfulness-Based Relapse Prevention, MBRP）。我们的初衷是将正念觉知的练习带给那些受成瘾困扰的个体。
本课程中的练习旨在培养对触发因素以及那些似乎控制我们生活的习惯性或“自动化”反应的更深层次觉察。这些练习有助于培养一种能力：在每个当下暂停、观察当下的体验，并意识到我们面前的多种选择。最终，我们的目标是摆脱那些根深蒂固且往往带来灾难性后果的思维和行为模式。
这一方法是我们治疗和研究物质使用障碍的综合经验的结晶，也代表了我们个人在冥想练习中的旅程，以及我们希望将对自己如此宝贵的经验分享给他人的愿望。正是在那些开创了正念课程的前辈们的启发和支持下，这个项目才得以诞生并持续发展。我们的导师艾伦·马尔拉特博士，以其在复发预防领域（特别是针对成瘾行为的认知行为疗法）的贡献、对伤害减少方法的倡导以及对冥想的兴趣，为这项工作奠定了基础。他的工作，连同其他正念课程先驱的努力，为我们提供了一个平台，让我们能够将现有的知识和框架与我们从自身研究、实践和个人冥想旅程中学到的东西相结合。
我们必须强调，个人冥想练习是培训和准备的基础。尽管MBRP也借鉴了认知和行为心理学的原则，但正念练习才是这个项目区别于许多其他物质滥用治疗方法的关键所在。我们希望，遵循“正念减压”（Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR）和“正念认知疗法”（Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT）的传统，这个项目能始终根植于正念冥想。熟悉和经验认知疗法、小组引导以及成瘾方面的工作固然理想，但或许都不及拥有扎实的个人正念练习基础来得重要。
本书第二版提供了一些更新的材料。课程和每节课的主要焦点与初版保持一致，但我们修订了部分练习和活动，并增加了一些新的内容。我们现在提供更易于访问的可打印PDF工作表，以及所有MBRP练习的录音链接，以最好地支持课程的开展。
本书分为三个主要部分：
- 第一部分 阐述了MBRP发展的背景和基础，并讨论了我们在治疗引导方面的经验和建议。
- 第二部分 提供了逐节的指南，以支持MBRP临床医生开展课程。这些章节详细讨论了每节课的主题和练习，参与者遇到的常见经历，以及可能出现的问题或挑战。
- 第三部分 简要概述了我们工作和更广泛领域中的其他进展，重点关注更敏感和有效的文化适应、课程提供的多样化背景以及更复杂的个体心理特征。
第一部分：基础与框架
从一开始，我们就将MBRP设想为标准认知行为复发预防治疗与正念冥想练习的整合。因此，MBRP课程包括识别个人触发因素和参与者特别脆弱的情境，并提供在这些时刻可以使用的实用技能。除了这些技能，参与者还学习正念练习，旨在提升对所有内在（情绪、思想、感觉）和外在（环境线索）体验的觉察，并转变与这些体验的关系，从而培养更强的选择感、慈悲心和自由感。该课程借鉴了MBSR、MBCT以及戴利和马尔拉特的复发预防方案。
成瘾领域的变化
在许多方面，我们所处的科学和文化时代与本书第一版撰写时已大不相同。在定义和理解成瘾方面，该领域发生了几处变化。
随着第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）的发布，一个重大的转变发生了。该手册将成瘾行为描述为一个严重程度的谱系，而非离散的类别。DSM-5现在其诊断词典中也包括了其他成瘾行为，如赌博。这种修订后的模型反映了不同成瘾行为之间潜在的共性，而基于连续谱的框架支持了一种更具功能性/情境性的方法。
MBRP模型同样将成瘾行为视为一个连续谱，而非一种离散的状况，并认为其服务于特定的功能，而这种功能可能因人而异。因此，该课程包含了旨在培养对这些潜在功能意识的练习，并针对潜在的机制，包括渴求以及对挑战性情绪和身体体验的耐受力。
成瘾与正念疗法的社会政治背景
伴随成瘾领域变化的是正念疗法和更广泛的社会政治格局的变化。当前对成瘾的定义大多将行为置于个人主义框架中，强调个人行为和内在机制，本书也不例外，我们描述了一种强调个人自由和选择的干预模型。然而，我们承认在当前正念疗法的趋势和成瘾行为更广泛的文化及社会政治背景下看待此模型的重要性。
成瘾和成瘾治疗领域长期以来充满了不公和不义。种族和经济不平等对物质使用、治疗机会和治疗结果，以及法律、社会和政治后果都有重大影响。
在美国，这些不平等现象反映在政策中，这些政策常常将成瘾视为个人责任的失败和贫困文化的特征，而淡化了系统性不平等、政治和种族主义的影响。这在刑事司法系统中有最明显的体现，该系统历来采取“零容忍”态度，并向有药物使用问题的人宣战。
正念疗法及其应用急剧增加，正念在主流文化中的普及度也随之提高。这在科学研究和大众媒体中都很明显。虽然这可能有助于提高可及性和参与度，但也带来了一些挑战。其中包括频繁使用“正念”一词而未清晰理解其所指或其培养所涉及的练习，以及将正念误解为一种极乐状态或治愈一切的灵丹妙药。
引导MBRP小组
理想情况下，MBRP引导师应体现出好奇心和对参与者当下体验的真诚兴趣，这与我们在冥想练习中培养对自己体验的好奇心相似。引导师将自己视为向导，利用自身经验作为引导工具，而非专家甚至老师。因为引导师鼓励探究和信任个人经验，MBRP的核心原则尽可能地从参与者那里引出，并通过体验式练习和探询（如下所述）进行探索，而不是通过“说教”。
核心意图
- 提升对我们身体、心智和行为的觉察，包括思想、情绪状态、习惯模式和反应。
- 识别和中断自动化行为，为自主和选择创造机会。
- 学习一种与不适相处的新方式——带着开放、好奇和接纳，而非厌恶。
- 对我们所有的体验培养仁慈和慈悲。
探询
小组的风格和结构都旨在强调每个参与者的直接体验，而不是关于我们体验的概念或故事。因此，课程通常以体验式练习开始，随后进行简短的讨论或“探询”。其意图是让这些讨论集中于当下的体验，并在关键点将其与复发、康复、渴求或生活方式因素联系起来。
探询过程的核心在于区分直接体验（通常是感觉、出现的想法或情绪）和对体验的增生或反应（例如故事、评判）。观察直接体验是首要意图，而重复辨别初始体验及其反应有助于我们识别注意力何时被带走。
探询框架
探询的主要领域包括觉察、熟悉与新奇、关联性和共通人性。这些元素旨在帮助参与者辨别直接体验与关于体验的反应或故事，并注意其影响。对原始或直接的即时体验的觉察是这些元素中最核心的。引导师通过首先对参与者的体验感到好奇，并帮助他们反复地将注意力集中在当下发生的事情（即感觉、思想、情绪、冲动）上，而不是心智附加的故事或解释上来探索这一点。
日常练习
每周都会建议具体的日常练习，每节课都包括对前一周日常练习的回顾。引导师应鼓励将正式和非正式的练习融入日常生活，并强调其重要性，同时避免引发自责和评判。以轻松、慈悲和好奇的态度讨论与练习相关的挣扎是有帮助的；与日常正念练习的挣扎并不表示又一次失败的改变尝试，而是观察心智倾向的又一个机会。
引导师：筛选、培训与个人练习
为了充分引导MBRP项目的不同方面，引导师在成瘾行为治疗方面拥有经验以及小组引导的经验是很有价值的。然而，正如我们在引言中提到的，也许最重要的是对正念练习的理解和经验。
培训
MBRP的引导准备不仅涉及建立个人正念练习，还包括该模型的正式培训。与MBRP的引导一样，我们希望MBRP引导师培训能反映出以当下为中心、不加评判和接纳的品质，这些品质是通过正念练习本身培养的。
个人练习的重要性
或许引导MBRP最关键的因素是引导师个人的正念冥想练习。支持他人的练习源于自己亲身的经历和曾遇到类似挣扎的历史；这无法仅仅通过“理解”一本治疗手册或参加一个简短的工作坊来获得。
MBRP与12步疗法
在过去十年中，MBRP作为12步疗法的替代或补充方案的方式变得日益明显。长期以来，12步项目是成瘾治疗最容易获得和最常见的方法，其效果不可估量。然而，对于某些人来说，同样的标签和过程可能会感到束缚、剥夺权力或带有惩罚性，或者与他们的信念和经验不符。
虽然这些方法之间存在明显差异，但在其基本主题和结构上有许多重叠之处，包括强调接纳、放下个人试图控制我们无法控制事物的企图、与项目练习保持持续联系的重要性，以及沉思练习的价值，如祈祷和冥想。它们的分歧点主要在于对成瘾的基本看法。
后勤安排
除了可能出现的理论挑战外，进行MBRP也存在实际挑战。根据我们的经验，这些挑战包括日程安排、参与者动机以及日常正念练习的障碍。
- 时间：对于在治疗机构工作的人来说，小组的时长和时间安排可能会有限制。两小时通常足以涵盖每节课所列出的材料。
- 法律和动机问题：多年来，我们与各种人群合作，包括一些被法院强制或“被告知”参加MBRP小组的人。
- 通过日常练习和出勤支持连续性：充分参与小组课程和日常练习对于将练习和相关技能融入日常生活至关重要。
- 性别构成和小组规模：MBRP结构化方案没有具体规定按性别划分的小组构成；然而，在组织小组时，这是一个值得考虑的问题。根据我们的经验，8到12名参与者是理想的。
- 课前会谈：我们发现，在课程开始前与每位参与者进行简短的个人会谈，有助于评估和澄清期望，为课程所需的重大承诺提供理由，并为潜在参与者提供提问或表达顾虑的机会。
其他需考虑的问题
尽管我们在设计、培训、实施和评估MBRP的过程中学到了大量宝贵的教训，但仍有许多领域和问题我们仍在继续探索。
- 慈心：慈心（Metta）或慈爱是上座部佛教传统中的核心练习，内观禅修便源于此。自我评判和自我批评在我们的文化中普遍存在，对于有成瘾行为史的个体来说可能更是如此。
- 练习中的姿势：练习期间的姿势，虽然看似小问题，但处理起来可能很有帮助。
- 常见误解：过去十年，正念练习在更广泛的文化中日益普及，导致了语言和一些练习在流行文化中的扩散。这带来了许多潜在的好处，也存在一些潜在的担忧。
- 处理创伤：自本书第一版以来，关于正念干预的研究显著增加，随之而来的是对有创伤史的人进行正念练习的潜在风险或“副作用”的更多关注和认识。
- 练习的调整：本书中的练习（包括结构和措辞）都基于我们与参与者合作的经验。然而，随着该项目被更广泛地使用，我们认识到并支持根据参与者的个体情况调整结构、形式、语言和风格的需求。
第二部分：引导师指南
如第一部分所述，本课程旨在由具有正念冥想基础、持续日常练习，并且理想情况下接受过MBRP、MBSR或MBCT正式培训的临床医生来引导。我们强烈建议读者在继续阅读治疗指南之前，先从第一部分开始，以便更好地理解该课程的历史和意图。
以下章节为希望引导MBRP小组的人提供了一个框架。
课程概述
虽然每节课都有一个中心主题，但每节课都旨在建立在前几周的材料和练习之上。课程以体验式地介绍“自动导航”倾向开始。前三节课的练习和讨论围绕这一主题展开。通过将觉察带入这种根深蒂固的习惯性倾向，并通过旨在将注意力引向当下的特定练习，参与者开始在课程中和日常生活中识别并走出这种自动化模式。
课程中引入的第一个正式练习是身体扫描。在整个8周内，对身体的关注始终是核心，并通过步行禅、正念运动和探询等练习反复进行。身体是正念的第一个基础，提供了一种将注意力带入当下的可靠方式。
课程 1: 自动导航和正念觉知
走出忙碌，停止我们无休止地追求去往别处的脚步，或许是我们能给予自己心灵最美的礼物 — 塔拉·布拉赫 (Tara Brach)
主题: 当我们体验到渴求和冲动时，我们常常会做出反应性或冲动性的行为，而没有完全意识到正在发生什么以及后果可能是什么。第一节课介绍了“自动导航”的概念，即无意识地行动，并探讨了自动导航、正念觉知和复发之间的关系。
目标:
- 建立小组参与的指导方针。
- 讨论小组的结构。
- 探讨正念觉知与“自动导航”的区别。
- 介绍身体扫描作为一种将觉知带入身体体验的方式。
本周练习:
- 身体扫描
- 日常活动中的正念
- 日常练习追踪表
本节课的主要目的是介绍正念练习的一些基础知识，提供对自动导航模式的体验式感受，并开始区分自动化觉知与正念觉知。
课程 2: 与不适建立新关系
痛苦是不可避免的，而磨难是可选的 — 佛陀
主题: 本节课的重点是识别触发因素，并在不自动反应的情况下体验它们。我们从学习识别触发因素开始，并观察它们如何常常导致一系列的感觉、想法、情绪和行为。正念可以将这个过程带入觉知，打破自动化的反应行为，并允许更大的灵活性和选择。
目标:
- 继续练习对身体感觉的觉察。
- 将觉察带入对触发因素反应时的身体感觉、想法和情绪。
- 探索这些体验如何导致习惯性的、反应性的行为链条，并可能使我们失去当下的觉察。
- 引入正念觉知作为一种在这种通常自动化的过程中创造“暂停”的方式。
本周练习:
- 身体扫描
- 日常练习追踪表
- 注意触发因素工作表
- 日常活动中的正念
课程 3: 从反应到回应
在刺激与回应之间，有一个空间。在那个空间里，是我们的选择我们回应的力量。在我们的回应中，蕴含着我们的成长和自由 — 维克多·弗兰克 (Viktor E. Frankl)
主题: 练习正念可以增强我们的觉知，帮助我们在日常生活中做出更善巧的选择。因为呼吸总是在我们身边，暂停并注意呼吸的感觉是回归当下、将觉知带回身体的一种方式。“SOBER空间”是一种练习，可以帮助我们将正式静坐或身体扫描冥想中的技能整合到我们日常生活中遇到的情境和挑战中。
目标:
- 介绍呼吸冥想。
- 介绍SOBER空间。
- 继续练习和讨论将正念融入日常生活。
本周练习:
- 呼吸冥想
- SOBER空间
课程 4: 挑战情境中的正念
当我们抓挠伤口并屈服于成瘾时，我们不允许伤口愈合。但当我们转而体验伤口瘙痒或疼痛的原始质感而不去抓挠时，我们实际上是在让伤口愈合。因此，不屈服于我们的成瘾是在一个非常基础的层面上进行疗愈。这是关于真正地滋养我们自己 — 佩玛·丘卓 (Pema Chödrön)
主题: 在本节课中，我们专注于在先前与物质使用或其他反应性行为相关的挑战性情境中保持临在。我们学习如何以不同的方式与使用物质的渴求或冲动建立联系，并练习以觉知来回应高度诱发性的刺激，而不是自动或出于习惯地做出反应。
目标:
- 增强对个人挑战情境以及倾向于出现的感官、情绪和思想的觉察。
- 练习与强烈或不舒服的感官或情绪共处，而不是回避或试图摆脱它们。
- 学习技能以帮助保持临在，而不是在先前与使用相关的场合自动屈服于压力。
- 引入正念行走作为另一种练习，用于觉察各种身体感觉，并将正念注意力带入日常生活。
本周练习:
- 静坐冥想
- 行走冥想或正念行走
- SOBER空间
课程 5: 接纳与善巧行动
赐予我宁静，去接纳我无法改变的事物；赐予我勇气，去改变我能改变的事物；并赐予我智慧，去分辨这两者的区别 — 莱因霍尔德·尼布尔 (Reinhold Niebuhr)
主题: 在本节课中，我们探索接纳出现的一切，同时也鼓励在参与者的生活中采取健康的行动。我们可能无法控制发生在我们身上的事情、出现的情绪、当前的工作或家庭状况，或者他人的行为和反应。然而，当我们与这些事情抗争时，我们往往会感到沮丧、愤怒或挫败，这可能成为物质使用或其他反应性行为的触发因素。
目标:
- 介绍并培养一种与挑战性体验（如不舒服的感觉、情绪或情境）不同的关系。
- 讨论接纳在改变过程中的作用。
- 介绍正念运动作为练习觉知和接纳的另一种方式。
本周练习:
- 日常练习追踪表
- 静坐冥想、正念运动或身体扫描
- 定期并在挑战性或高风险情境中练习SOBER空间
- 在挑战情境中使用SOBER空间工作表
课程 6: 将想法视为想法
我们的想法只是想法，不是事物的真相，当然也不是我们是谁的准确代表。当它们被看到和被了解时，它们不得不自我解脱，而我们，在那一刻，也从它们中解脱出来 — 乔·卡巴金 (Jon Kabat-Zinn)
主题: 在过去的几周里，我们练习了许多次，注意到我们的思绪在游荡，并把头脑中发生的事情标记为“思考”。我们练习了将注意力轻轻地放回到呼吸或身体上。现在，我们希望将注意力直接转向想法，并开始将想法仅仅视为头脑中的文字或图像，我们可以选择相信或不相信。
目标:
- 减少对思想的认同程度，并认识到我们不必相信它们或试图控制它们。
- 讨论复发周期以及思想在使这个周期永久化中的作用。
本周练习:
- 自行选择练习
- SOBER空间
课程 7: 支持与维持幸福感
这就是我们练习冥想的原因——这样我们可以更慈悲地对待自己；改善我们与朋友、家人和社区的关系；过上更有连接的生活；即使面对挑战，也能与我们真正关心的事情保持联系，这样我们就能以符合我们价值观的方式行事 — 莎伦·萨尔茨伯格 (Sharon Salzberg)
主题: 我们已经花了几周的时间密切关注那些使我们面临复发风险的具体情境、想法和情绪。在本节课中，我们将审视我们生活的更广阔图景，并识别那些支持更健康、更有活力的生活的方面，以及那些使我们面临更大风险的方面。照顾好自己和参与滋养性活动是康复的重要组成部分。
目标:
- 讨论生活方式平衡和自我照顾在减少复发脆弱性方面的重要性。
- 讨论使用定期的正念练习作为维持整体幸福感的方式。
- 使用提醒卡为未来的高风险情境做准备。
本周练习:
- 自行选择练习
- SOBER空间
课程 8: 社会支持与持续练习
这条路需要勇气和毅力，但它充满了足迹。这些同伴是谁？他们是你梯子上的横档。用他们！有同伴，你就能加快攀登的步伐。独自前行你会足够快乐，但与他人同行，你会走得更远、更快 — 鲁米
主题: 康复和正念练习都是需要承诺和勤奋的终身旅程。这不是一次轻松的航行。事实上，有时会感觉像逆流而上。到目前为止，我们已经了解了使我们处于危险中的因素，一些帮助我们驾驭高风险情境的技能，以及保持生活方式平衡的重要性。
目标:
- 强调支持网络作为降低风险和维持康复方式的重要性。
- 寻找克服寻求帮助障碍的方法。
- 反思参与者从课程中学到的东西以及继续练习的理由。
- 为持续练习和将正念融入日常生活制定计划。
本周练习:
- 自行选择练习
- SOBER空间
第三部分：研究与调整
二十年前，关于正念和成瘾的研究几乎不存在。如今，评估正念方法治疗成瘾行为的功效、潜在机制和适应性的研究已有数百项，这反映了人们对成瘾治疗新方法的兴趣和承诺，并认识到古老的智慧和现代科学确实可以相互启发和支持。
关于冥想治疗成瘾行为功效的早期研究
最早关于冥想和成瘾行为的研究主要集中于超觉冥想（Transcendental Meditation, TM），这是一种创建于20世纪50年代中期的传统，与正念冥想的主要区别在于它专注于一个由冥想者重复的词或声音，称为“曼陀罗”，以支持专注。
关于MBRP的研究
可行性、功效及潜在变化机制
MBRP的首次随机对照试验是在一个城市社区治疗机构进行的。研究参与者（N=168）已经完成了住院或密集门诊治疗，并正在过渡到后续护理阶段。
接下来的主要试验，在几年后，再次比较了MBRP和TAU，但增加了一个认知行为复发预防（RP）的比较条件。该试验还包括了更多的参与者，并将治疗结束后的随访窗口延长至12个月，以更好地评估治疗效果的相对可持续性。
差异化治疗效果及文化与情境适应的需求
纵观过去20年的工作，我们现在正处于一个焦点从研究这种方法的功效转向理解和最大化MBRP效果的阶段。我们自身工作和更广泛领域的进步，推动我们为其他文化和边缘化背景的个体、独特的环境以及更复杂的个体心理特征进行更敏感和有效的适应。
调整方案时的考量
虽然我们理解并欣赏标准方案作为分享和评估这种方法的价值，但我们也认识到，该方案最初形成的环境可能与其他具有独特需求的环境、设定和文化有所不同。
替代结构与形式
本节描述和举例说明了对MBRP结构和形式的修改，以适应与该方案最初所在环境不同的需求。它们包括在8周方案之前增加一个介绍性课程，使用滚动小组形式，为扩展正念练习增加额外课程，以及一个6周版本的方案。
确保治疗的完整性
本书第一部分讨论了推荐给正念干预引导师的背景和培训，强调了他们拥有自己正式正念练习的重要性，并描述了该方案的主要意图和探询过程的组成部分。然而，引导师随着时间的推移偏离这些原则，或恢复到可能与此方法不一致的熟悉的小组引导方法并不少见。
技术与音视频资源
这个项目开发于十多年前，我们见证了潜在支持性技术的巨大变化。例如，当最初的项目创建时，智能手机和平板电脑还是新生事物，移动应用商店刚刚兴起，通过网络分发冥想指导音频文件还很罕见。现在，这些资源可以为MBRP参与者在整个项目过程中提供补充支持。
附录
MBRP练习和实践的意图
（此部分详细列出了每一节课中每一个练习和讨论环节的核心意图，旨在帮助引导师即使在调整练习形式时也能保持其核心功能和目的。）
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